构建医防融合 新源县惠及百姓健康

新源县卫健委 牟琴

新源县积极探索“医防融合”的“大健康”服务模式，构建上下联动、医养结合、中西医并重的慢性病防治体系，推进了医疗资源纵向融合，真正实现了慢病医防融合全流程闭环式综合管理，全方位守护广大群众的身心健康。

党政引领，持续健全慢病改革工作保障机制

一是坚持党的领导，规划“一盘棋”。县委牵头、政府主导、部门联动统筹全县资源，成立了“新源县委卫生健康工委”，加强党对卫生健康工作的领导，统筹推进新源县基层卫生健康综合试验区建设工作。投入6.2亿元完成县人民医院异址新建等区域医疗资源提档升级工作，各乡镇卫生院均建立了慢病联合诊室，3个乡镇建立慢病一体化门诊，为推动慢病管理提供强劲动力。二是坚持政府主导，部署“一张网”。出台了《新源县慢病医防融合工作实施方案》《新源县公共卫生专业机构融入紧密型医共体建设实施方案》，《慢病医防融合闭环式管理工作手册》，构筑县、乡、村三级工作责任网，形成包联责任制。实施中盖项目，探索实践出慢病医防融合全流程闭环式综合管理模式。积极争取江苏省人民医院“慢病智慧防控体系”项目，启动一体门诊。实施健康中国糖尿病防治行动（DPCC项目），开展糖尿病筛查等服务，为推动慢病管理提供强力支撑。三是坚持融合发展，实现“一家人”。组建了以县人民医院和县中医院两家医院为龙头的“1+7”“1+4”模式，疾控中心、妇幼保健院和乡镇卫生院共同参与的紧密型县域医共体。成立医学影像、医疗质控等23个中心，促进县域内医疗协同发展，资源共享高效运行。医共体总院下派35名主治医师以上职称的专业技术人员融入到家医团队，实现县乡村三级参与的“全专结合、医防融合”家医签约服务团队，为推动慢病管理提供强大技术支持。

闭环管理，持续优化慢病改革工作内循环

一是完善服务体系。从全民健康体检入手，实现诊前、诊中、诊后慢病管理全周期服务，上接医共体总院，下联村卫生室，打出“筛、诊、转、治、养”慢病防控组合拳，有效形成了慢病患者医防融合全流程闭环式管理体系。在县人民医院成立慢病管理中心，承担全县慢病管理的技术指导，达到上下协同管理。建立慢病一体化门诊，增设联合病床，组建“一个中心、一个标准、一站式服务+N”的诊疗模式及家庭医生专家支撑团队，促进全县慢病医防融合健康管理工作再出新举措。二是做实履约服务。建立“六有”工作机制，实现医防融合“六到位”的家医服务。依据全民健康体检结果，有针对性地开展健康促进工作，建立了全县人口信息库、电子病例库、健康档案库和慢病数据中心的区域管理平台，按照“红黄绿”三色分级管理，实时掌握辖区内慢性病患者的疾病现状等级，制订治疗方案，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新秩序。三是加强学科融合。将临床各类专科、疾控、妇幼等整合在一起，为慢病患者提供更为全面的健康服务。总院根据分院的特色需求和发展目标，制定一院一策，实施以科包院，采取“1＋3＋1+X”的模式对分院实施包联机制，即每家分院1名院领导，3个临床科室，1个职能科室，X根据需求短期下派，形成慢病服务综合管理的新模式。

医养结合，持续提升慢病健康服务管理水平

一是积极推广中医适宜技术。将中医药服务融入到慢病管理服务中，11家乡镇卫生院实现中医馆全覆盖，成立2个区级、4个州级名医工作室，接诊患者7633人次，让优质医疗资源更多辐射到基层。在肖尔布拉克镇建立旗舰中医馆，形成七十二团与肖镇“兵地融合”，酒厂与肖镇“企地共建”的中医药传承服务模式。以哈萨克族医学、维吾尔族医学、宫氏脑针、蒙医学等为代表，在高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理中，将祖国中医学与地方民族医有机结合，在理论和临床上不断取得突破。二是探索推进医养嵌入模式。实施自治区健康促进县和医养结合项目，在阿勒玛勒镇卫生院和新源镇中心卫生院建成医养结合服务中心，探索建立“有病治病、无病疗养”的“以医嵌养”新型养老模式。阿勒玛勒镇福悦康医养服务中心2023年6月启用，目前收治患有慢性病的孤寡老年人2人，无人照护老人5人，解决了老人养老同时接受医疗服务的需求。新源镇医养结合服务中心已建成，即将投入使用。三是持续开展慢病康复服务。在医共体总院住院治疗的患者病情稳定后，经过评估将需要康复治疗的患者下转至乡镇卫生院，各乡镇卫生院在中医科完善了康复理疗设备，构建起了基层医疗机构治疗、康复、护理等为一体的服务链，实现全流程的“闭环”管理。目前已成功打造喀拉布拉镇中心卫生院中医理疗服务中心、阿热勒托别镇中心卫生院中医民族医康复中心、别斯托别乡喀拉苏村医疗卫生中心、村级健康小屋，辖区群众在县乡村均可以享受到慢病康复服务。